Portosystemische shunt

Een portosystemische shunt (PSS) bij honden is een abnormale verbinding tussen het portale bloedvatenstelsel en de systemische bloedsomloop, waardoor bloed uit de darmen de lever gedeeltelijk of volledig omzeilt. Hierdoor worden giftige stoffen niet door de lever gefilterd en komen ze in de bloedsomloop terecht.

Wat is een portosystemische shunt?

Bij een gezonde hond stroomt het bloed vanuit de darmen via de poortader (vena porta) naar de lever, waar giftige stoffen zoals ammoniak worden afgebroken en voedingsstoffen worden verwerkt. Bij een portosystemische shunt (ook wel leverbypass of leverrshunt genoemd) is er een abnormaal bloedvat dat het bloed langs de lever leidt, rechtstreeks de algemene bloedsomloop in. Hierdoor hoopt ammoniak zich op in het bloed, wat ernstige neurologische symptomen kan veroorzaken (hepatische encefalopathie).

Er zijn twee hoofdtypen:

- Aangeboren (congenitale) shunt: het abnormale bloedvat is al bij de geboorte aanwezig. Dit is het meest voorkomende type. De shunt kan intrahepatisch (binnen de lever) of extrahepatisch (buiten de lever) zijn.

- Verworven shunt: ontwikkelt zich later in het leven als gevolg van chronische leverziekte en verhoogde druk in de poortader (portale hypertensie). Bij deze vorm zijn er meestal meerdere kleine shuntvaten.

Oorzaken van portosystemische shunt

Aangeboren shunt:

- Tijdens de ontwikkeling van het embryo in de baarmoeder bestaat er een normaal bloedvat (ductus venosus) dat de lever omzeilt. Dit vat sluit zich normaal kort na de geboorte. Bij een aangeboren shunt sluit dit vat niet (intrahepatische shunt) of is er een abnormaal extra vat aanwezig (extrahepatische shunt).

- Intrahepatische shunts komen vaker voor bij grote rassen: Ierse Wolfshond, Golden Retriever, Labrador Retriever, Australian Shepherd en Oude Engelse Herder.

- Extrahepatische shunts komen vaker voor bij kleine rassen: Yorkshire Terriër, Maltezer, Havanezer, Shih Tzu, Dwergschnauzer en Mopshond.

- Er is een erfelijke component bij veel rassen.

Verworven shunt:

- Chronische leverziekte (cirrose, hepatitis) die leidt tot portale hypertensie.

- Het lichaam vormt nieuwe bloedvaten als ontsnappingsroute voor het bloed dat niet door de lever kan stromen.

Symptomen van portosystemische shunt

Symptomen van een aangeboren shunt worden meestal zichtbaar op jonge leeftijd (voor het eerste levensjaar), maar worden soms pas later herkend:

Neurologische symptomen (hepatische encefalopathie):

- Desoriëntatie en verwardheid

- Kopdrukken (tegen muren of meubels)

- Rondjes draaien en doel loos dwalen

- Staren in het niets

- Toevallen

- Blindheid (tijdelijk)

- Ataxie (ongecoördineerd lopen)

- Symptomen verergeren vaak na het eten, vooral na een eiwitrijke maaltijd

Overige symptomen:

- Achterblijvende groei: de pup is kleiner dan nestgenoten

- Slechte lichaamsconditie en verminderde spiermassa

- Overmatig kwijlen (hypersalivatie), met name bij katten

- Overmatige dorst en veelvuldig plassen

- Braken en diarree

- Verlengd herstel na narcose

- Vorming van ammoniumuraatblaasstenen (urolithiasis)

- Bloed in de urine

Diagnose van portosystemische shunt

De diagnose vereist een combinatie van bloedonderzoek en beeldvorming:

- Bloedonderzoek: verlaagde albumine, ureum en cholesterol, verlaagd bloedsuiker en milde verhoging van leverenzymen. Microcytose (kleine rode bloedcellen) is een veelvoorkomende bevinding.

- Ammoniak en galzuren: verhoogde ammoniakspiegels en galzuren (voor en na het eten) zijn de meest gevoelige screeningstesten voor een shunt.

- Urineonderzoek: ammoniumuraatkristallen in de urine zijn sterk verdacht voor een shunt.

- Echografie: een ervaren echografist kan het abnormale shuntvat vaak in beeld brengen. Dit is het eerste beeldvormende onderzoek van keuze.

- CT-angiografie: de gouden standaard voor het lokaliseren en karakteriseren van de shunt. Een contrastvloeistof wordt ingespoten om de bloedvaten gedetailleerd in beeld te brengen.

- Portografie: injectie van contrastvloeistof in een poortadervat tijdens een operatie om de shunt te visualiseren.

- Scintigrafie: een nucleair geneeskundig onderzoek dat de bloedstroom door de lever meet.

Behandeling van portosystemische shunt

De behandeling bestaat uit dieetaanpassing, medicatie en in veel gevallen chirurgie:

Dieet en medicatie (conservatief):

- Eiwitbeperkt dieet: minder eiwit betekent minder ammoniak productie in de darmen.

- Lactulose: verlaagt de pH in de darm, waardoor ammoniak wordt omgezet in een niet-opneembare vorm en via de ontlasting wordt uitgescheiden.

- Antibiotica: metronidazol of amoxicilline verminderen de ammoniakproducerende bacteriën in de darm.

- Anti-epileptica: levetiracetam bij toevallen (fenobarbital wordt vermeden vanwege de lever belasting).

Chirurgische behandeling:

- Ameroid constrictor: een ring van caseïne omhuld door roestvrij staal wordt rond het shuntvat geplaatst. De caseïne absorbeert lichaamsvocht en zwelt langzaam op, waardoor het shuntvat geleidelijk wordt dichtgedrukt over 2-4 weken.

- Cellofaan banding: een cellofaanband wordt rond het shuntvat geplaatst. Dit veroorzaakt een ontstekingsreactie die het vat geleidelijk doet sluiten.

- Interventionele radiologie: bij intrahepatische shunts kan een coil (metalen spiraal) via een katheter in het shuntvat worden geplaatst om het af te sluiten.

Chirurgische behandeling biedt de beste prognose, met succespercentages van 85-95% bij aangeboren extrahepatische shunts. Na succesvolle operatie kan de lever zich vaak aanzienlijk herstellen en groeien.

Preventie van portosystemische shunt

Aangezien aangeboren shunts een erfelijke component hebben, richt preventie zich op verantwoord fokken:

- Fok niet met honden waarvan bekend is dat ze een portosystemische shunt hebben gehad.

- Wees alert bij risicorasen: laat pups die achterblijven in groei of vreemd gedrag vertonen onderzoeken.

- Vraag bij de aankoop van een pup van een risicoras naar de gezondheidshistorie van de ouderdieren en het nest.

- Laat bij risicorasen een galzurentest uitvoeren als onderdeel van de gezondheidscheck van de pup.

- Herken de symptomen vroeg: achterblijvende groei, neurologische verschijnselen na het eten en overmatige dorst bij een jonge hond moeten altijd worden onderzocht.